– Hvis vi ser at det går galt én av 10.000 ganger handler dagens HMS-arbeid i stor grad om å registrere dette avviket, lage effektive barrierer og prosedyrer for å forhindre at feilen skjer igjen og terpe på hvordan dette skal unngås i framtiden. Det er egentlig ikke noe galt i det, men har vi ikke kommet langt nok med den barrierebaserte tilnærmingen?
– Nå er det på tide å se på hvordan vi faktisk gjør jobben de 9.999 gangene det går bra og lære av det. Dette er essensen i Safety-II-tilnærmingen, sier Riana Steen.
Det høres kanskje både enkelt og logisk ut. Overgangen fra tradisjonell risikostyring i det den danske psykologiprofessoren og forskeren Erik Hollnagel kaller Safety-I til resilience engineering og Safety-II representerer imidlertid et paradigmeskifte i arbeidet med helse, miljø og sikkerhet.
For det er mange veier til Rom.
Ikke nødvendigvis link mellom årsak og virkning
Både verdenen vi lever i og den enkeltes arbeidsoppgaver er mer kompliserte enn det ser ut i prosedyrer og sjekklister – og man blir nødt til å improvisere. De aller fleste gangene går det bra og man blir til og med applaudert hvis man finner raskere, mer effektive og smartere måter å gjøre ting på. Så lenge det ikke oppstår noen feil.
I Safety-I er man lært opp til å se på historiske data, feilrapporteringer og granskninger, vurdere årsak og virkning, lage feiltreanalyser, kalkulere risiko og sette inn barrierer.
I våre sosioteknologiske systemer ser man imidlertid at det er så mange ikke-lineære kombinasjoner og faktorer som kan spille inn at det ikke nødvendigvis er noen direkte link mellom årsak og virkning.
Da handler det ikke lenger bare om å forberede seg på definerte fare- og ulykkessituasjoner. Man må være bedre i stand til å håndtere det ukjente. Da er man nødt til å kjenne systemet og forstå hva systemet gjør, i stedet for hva systemet er.
Øker organisasjonens tilpasningsevne
Safety-II fokuserer derfor på å lære mer av det som går bra, hente ut læring og erfaring og bruke dette til å styre sikkerhetsarbeidet. Sikkerheten oppnås dermed gjennom proaktive og resiliente prosesser heller enn reaktive barrierer for forsvar.
Evnen til å forutse, overvåke og respondere er avgjørende, mener Hollnagel.
For å bruke et bilde fra medisinens verden: I stedet for å utvikle vaksiner for alle tenkelige sykdommer – noe man uansett ikke klarer – bør man jobbe mer for å øke det generelle immunforsvaret.
– Det handler altså om å øke en organisasjons tilpasningsevne til å håndtere nye og uventede situasjoner. Det kan man blant annet gjøre gjennom fleksibilitet, tilgang på ressurser og fokus på å bygge kompetansen til den enkelte. Nøkkelen er trening og øving, sier Steen.
Mer om Safety-II: From Safety-I to Safety II: A White Paper. Prof. Erik Hollnagel (ekstern lenke)
Mer kompleks verden
Til daglig jobber siviløkonomen, som har doktorgrad i risikostyring og samfunnssikkerhet, som førsteamanuensis ved BI Stavanger. I tillegg har hun en førsteamanuensis II-stilling innen samfunnssikkerhet ved Universitetet i Stavanger.
Med fagkompetanse innen økonomi, finans, ledelse og strategi på den ene siden og samfunnssikkerhet og risikostyring på den andre ser hun at det lett oppstår et gap mellom de i bedriftene som må forholde seg til budsjettkutt, LEAN og stadig fokus på å gjøre ting raskere og billigere – og de som skal gjøre jobben så sikker og trygg som mulig.
– Verden har blitt mer kompleks enn tidligere, og den er i stadig utvikling. Vi trenger nye konsepter og metoder innen risikostyring for å møte denne utviklingen, mener Steen.
Ett år i OFFB
I 2020 er kontorplassen og klasserommet på BI Stavanger byttet ut med kontorpult i det åpne kontorlandskapet til Operatørenes forening for beredskap (OFFB). Her får hun fri tilgang til det som skjer i beredskapsrommene, øvelser, planverk, beredskapslederne og stabslederne – ja, alt OFFB har å by på.
Målet er å finne ut hvordan prinsippene i resilience engineering kan øke evnen til å imøtekomme framtidige utfordringer innen kriserespons og koordinering i beredskapsarbeidet.
Samtidig henter hun med seg erfaring og forståelse for hvordan den spisse enden jobber tilbake til akademia. Denne brobyggingen mellom næringslivet og akademia er avgjørende for videreutvikling på fagfeltet – og et satsningsområde for BI.
Den kommende tiden vil hun bruke tid på å bli kjent med organisasjonen, hva de enkelte har som oppgaver i en beredskapssituasjon, hva de faktisk gjør og hvordan rollene og funksjonene samarbeider.
– Jeg er ute etter å se på koblingene og å sette arbeidet inn i et flerdimensjonalt perspektiv, sier Steen.
Mål om nye arbeidsmetoder og bedre worst case-scenarier
Resultatet av modelleringen kan være å utvikle for eksempel nye worst case-scenarier og nye arbeidsmetoder som gjør organisasjonen enda bedre i stand til å håndtere en mulig black swan-situasjon – altså en situasjon ingen på forhånd hadde sett for seg at kunne skje.
Steen har som mål å skrive to til tre forskningsartikler sammen med OFFB, hvor OFFB er utgangspunktet. Hun setter stor pris på muligheten til å komme under huden på organisasjonen og arbeidsmetodikken og beskriver OFFB som en skattkiste for en forsker.
Samtidig som hun jobber med OFFB, samarbeider hun med et internasjonalt forskningsmiljø om artikkel om resiliens i håndteringen av en flom i Eigersund kommune i 2015 og med forskning på resilience engineering og «dynamic secuity» med Kriminalomsorgen.
Gjensidig utbytte
Daglig leder i OFFB, Ole Jacob Haug, tror organisasjonen har mye å lære av prosessen som nå settes i gang. Samtidig tror han at akademia har utbytte av å forske på hvordan beredskapen utføres i praksis.
– De ansatte kommer til å merke at vi får en ny stemme inn i organisasjonen som stiller spørsmål ved hva vi gjør og hvorfor vi gjør det. Enten bekrefter forskningen at arbeidsmetodene vi har i dag er gode eller så gir de oss en mulighet til å tenke annerledes og utvikle oss. Begge deler er positivt.
– Riana Steen er en del av et internasjonalt tungt forskningsmiljø innen beredskap og vi er svært fornøyde med at hun vil bruke hele 2020 på OFFB, sier Haug.
(Riana Steen. Foto: BI)