Tekst: Alf Inge Molde
Tenk deg at du har vondt i armen og går til legen for en vurdering. Den medisinske eksperten lytter til det du har å fortelle, stiller oppfølgingsspørsmål og undersøker. Nå har hun flere alternativer. Basert på undersøkelsen og erfaring kan hun sette en diagnose, foreslå behandlingstiltak og eventuelt skrive ut medisin.
Er hun derimot usikker, kan hun bestille en CT-undersøkelse av armen for å skaffe seg en bedre oversikt. Ved hjelp av røntgenstråler tar maskinen da bilder av vevet i presise og skarpe lag som deretter legges oppå hverandre og gir et bilde av hvordan det ser ut under huden.
Er legen fortsatt ikke tilfreds, er neste skritt å gjennomføre en MR-undersøkelse. MR gir en svært detaljert og multidimensjonal digital framstilling som kan fortelle legen om det har skjedd forandringer i muskulatur, bindevev og sentralnervesystemet.
MR kan også framstille sykdomsforandringer i skjelettet, hjertet, bryster, blodårer, urinveier og bukorganer. Teknologien gir altså et fullstendig, multidimenasjonalt bilde av det man ønsker å undersøke.
Beredskapssystemet er ikke så ulikt et organisk system som man kanskje skulle tro.
– Dagens beredskapsplaner, som tar utgangspunkt i risiko- og sårbarhetsanalyser og definerte fare- og ulykkessituasjoner, tilsvarer bildet vi får i CT-undersøkelser. Gjennom å forenkle verden og situasjoner gir de oss en god oversikt over inngangsverdier og hvilken effekt vi vil få ved å følge planen. Som regel gjør de en svært god jobb, sier sikkerhetsforsker Riana Steen.
Legger man planene under lupen, ser man imidlertid at man i prosessen har vært nødt til å basere seg på et sett av forutsetninger som innebærer at verden blir overforenklet og noen faktorer underkommunisert. I møte med uforutsette, uoversiktlige og komplekse kriser kan man derfor komme til kort.
Work as imagined, work as done
Analysene blir for grovmaskede. Eller sagt på en annen måte, med forskerens egne begreper: «Work as imagined» (det man så for seg at man burde gjøre for å håndtere situasjonen da man laget planen) harmonerer ikke nødvendigvis med utførelsen i en reell situasjon «work as done» (det man faktisk gjør).
For fullt ut å forstå hvordan responsprosessen fungerer i praksis, og dermed sikre seg en dypere forståelse for hvordan beredskapsorganisasjonen kan lykkes eller mislykkes under ulike forutsetninger, må man vurdere langt flere faktorer enn det som er vanlig i dag.
Metoden, lansert av den danske sikkerhetforskeren Erik Hollnagel i 2012, kalles Functional Resonance Analysis Method (FRAM). Hollnagel har i en årrekke vært helt sentral i utviklingen av Resilience Engineering, også omtalt som Safety-II.
LES MER OM SAFETY-II HER: Forsker på OFFB og Safety-II (intern lenke)
FRAM er utviklet for å modellere komplekse sosio-tekniske systemer og gir svar på hvor resilient, altså motstandsdyktig, en organisasjon og et system er – og dermed hvor godt rustet man er til å håndtere det ukjente og det uventede.
For å fullføre analogien gitt innledningsvis: Resultatet av en slik FRAM-analyse tilsvarer det multidimensjonale bildet man får i MR-undersøkelsen.
OFFB under lupen
Forenklet kan man si at de tradisjonelle beredskapsplanene er opptatt av hvilken input man har inn i ulike funksjoner og prosesser, og hvilken output dette vil gi. Men det er ikke nødvendigvis slik at output-en blir helt slik man tenkte seg.
Ulike variasjoner kan gi utforutsette følger, både umiddelbart og på et senere tidspunkt.For å synliggjøre disse kontekstuelle faktorene, kartlegges derfor fire ekstra momenter: Tid, kontroll, forutsetninger og ressurser.
Ved å trekke linjer mellom de seks hjørnene i heksagonene som oppstår, får man langt dypere forståelse for hvordan ting henger sammen.
I samarbeid med forskerne Riccardo Patriarca og Giulio Di Gravio gjennomførte Riana Steen i fjor en FRAM-analyse av planverket til 2. linjeorganisasjonen til OFFB og hvordan 2. linje håndterte en hendelse med hydrokarbonlekkasje på en plattform i 2017.
Begge de italienske forskerne er ansatt ved Department of Mechanical and Aerospace Engineering ved Sapienza University i Roma, og er blant de ledende forskerne i Europa innen fagfeltet resiliens.
I studien holdt altså forskerne «work as imagined” opp mot “work as done», sett gjennom den multidimensjonelle FRAM-brillen.
Analysen inngår nå i forskningsartikkelen «The chimera of time: Exploring the functional properties of an emergency room in action», som nylig ble publisert i den internasjonale journalen «Contingensies and Crisis Management».
Artikkelen kan du lese gratis her (ekstern lenke): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1468-5973.12353
Flere mål
Artikkelen har flere mål, forteller Steen. Ett av dem er å vise hvordan FRAM-metoden kan brukes til å kartlegge systemer og organisasjoner i praksis, steg for steg.
Et annet er å synliggjøre hva som skjer hvis forutsetningene endres og hvordan endringer i den ene delen av systemet kan påvirke sluttresultatet og utfallet.
– Metoden understreker kompleksiteten i beredskapsarbeidet. Vi tar så mye for gitt. Men hva hvis infrastrukturen ikke virker? Hva hvis de som er på vakt er utmattet? Og hva skjer hvis man bestemmer seg for å vente med en avgjørelse fordi man ikke har all informasjonen?
– Tid spiller en viktig rolle. Man kan være nødt til å gjøre noe innen ti minutter for at man skal oppnå ønsket effekt. Hvis ikke er det kanskje for sent. Trening er også en forutsetning for at man klarer å respondere raskt nok. Gjennom FRAM-metoden kan vi se hvordan variasjoner i forutsetningene påvirker funksjoner ti steg nedover i rekken. Konteksten betyr så mye, forklarer Steen.
Arbeidet er krevende, erkjenner hun. Det krever også en viss grad av ekspertise og en organisasjon som er åpen og villig til å bli kartlagt. Gevinstene kan imidlertid være store. Metoden gir ledelsen en unik dybdeforståelse, oversikt over suksessfaktorer, hva som kan effektiviseres og hvor systemene må forbedres.
Ved å fange opp det som i dag ligger mellom linjene vil man kunne øke kvaliteten, både i planverket og i faktisk gjennomført arbeid.
Videreføre dagens planverk, innføre flere dimensjoner
Fagområdet resiliens og FRAM er fortsatt forholdsvis nytt, men har blitt tatt i bruk i foregangsbransjer som luftfart, kjemisk industri og atomkraft. Og i olje- og gassindustrien. Steen har også brukt metoden til å analysere Egersund kommunes planverk for håndtering av flom, slik de opplevde under ekstremværet Synne i 2015.
Artikkelen kan du lese gratis her (ekstern lenke): https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0951832020306517
– Betyr dette at dagens måte å lage beredskapsplaner på ikke lenger er god nok?
– Planene vi har i dag fungerer stort sett veldig bra, og de dekker de normale situasjonene, de vi opplever oftest. Det er i møte med det uforventede man virkelig ser styrken til metoden. Og det er den veien verden går; det skjer stadig flere uforventede hendelser og systemene blir stadig mer komplekse. Vi må derfor fortsette å lage beredskapsplaner, men gjerne utvikle dem i flerdimensjonale perspektiver, med for eksempel FRAM som verktøy, sier Steen.
LES OGSÅ (intern lenke) : Suksesskriterier for god koordinering
